急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）是一种常见的、严重的、潜在致命的肺部疾病，特征为急速发展的重度呼吸困难、低氧血症和肺顺应性下降。ARDS可以由多种原因引起，包括直接的肺部损伤如肺炎，或间接损伤如脓毒症和严重的全身炎症反应。本文将为大家介绍ARDS的救治策略，为医学工作者和公众提供参考。
一、ARDS的诊断准则
1、低氧血症：ARDS的一个特征是严重的低氧血症。根据柏林定义，动脉血氧分压与吸入氧浓度的比值（PaO2/FiO2）小于300mmHg是诊断ARDS的关键指标，且这一评估要在给予适当的正压通气和吸氧后进行。PaO2/FiO2的比值越低，表明低氧血症越严重，常根据这一比值的不同，将ARDS分为轻度、中度和重度。
2、胸部影像学：胸部影像学检查，如X线和CT扫描，对ARDS的诊断十分重要。这些检查通常显示双侧肺泡实变或肺间质异常。这些影像学改变不能归因于心脏病、心力衰竭或液体过载，而是与肺部的炎症和毛细血管渗漏有关。
3、肺顺应性降低：ARDS患者的肺顺应性通常降低，这意味着肺部变得更加僵硬，不易充气。在呼吸机治疗时，可以通过监测肺部顺应性来评估病情的严重程度及治疗效果。
4、排除其他原因：在诊断ARDS时，需要排除其他可能导致类似临床表现的原因，如心源性肺水肿。这通常需要结合临床评估、心脏检查和其他辅助检查来进行鉴别。
二、治疗原则和通用策略
1、呼吸支持：①机械通气：对于ARDS患者，机械通气是关键的支持治疗措施。低潮气量通气策略（通常为4-8ml/kg理想体重）被推荐，以最小化肺部损伤。同时，应监测患者的气道平台压，以确保不超过30厘米水柱，以防肺泡过度膨胀。②肺保护策略：包括适当的PEEP（正压呼吸末压）设置，以防止肺泡的萎陷，促进肺泡开放，并减少通气/血流比例失调。③氧疗：维持适当的氧合水平至关重要，但应避免使用过高的氧浓度，以防氧中毒。④PRVC（压力调节容量控制通气）或VAPS（容量保证压力支持）等通气模式可以在保证氧合的同时限制压力，从而减少肺部损伤。
2、液体管理和血流动力学支持：①保守液体管理策略：限制液体输入，避免液体过载，因为这可能加重肺水肿。利用中心静脉压（CVP）或肺动脉嵌顿压（PAWP）来引导液体治疗。②血管活性药物：对于伴有休克的ARDS患者，使用血管活性药物，如正性肌力药物和血管紧张素类药物，来维持组织灌注压。③利尿剂：在适当情况下使用利尿剂以去除多余液体，但要避免过度脱水，可能导致器官灌注不足。
3、体位治疗：①俯卧位：对于中至重度ARDS（PaO2/FiO2 < 150 mmHg），俯卧位可以改善氧合，减少死亡率。俯卧位可以促使肺部通气更加均匀，减少肺部损伤。②持续侧卧位疗法（CLRT）：对于某些患者，持续侧卧位疗法可能有助于改善氧合和肺部积液的清除。
三、特定治疗措施
1、药物治疗：①糖皮质激素：对于某些ARDS患者，尤其是由于感染引起的炎症反应旺盛者，短期使用糖皮质激素可能有益。激素能够减轻炎症反应，但应权衡利弊，注意感染控制和其他潜在副作用。②肺部血管扩张剂：对于有选择性肺高血压的ARDS患者，使用肺部血管扩张剂（如一氧化氮或前列环素）可能有助于改善氧合，但应注意这些治疗的潜在复杂性和限制性。③抗生素：对于细菌性感染诱导的ARDS，应及时使用合适的抗生素治疗，遵循感染控制原则。
2、机械通气策略：①肺复张技术：合适的肺复张技术（如使用递增PEEP试验）可以帮助打开萎陷的肺泡，但要小心避免因过度扩张而导致的气压伤或肺损伤。②非侵入性通气：对于轻至中度ARDS的患者，可以考虑使用CPAP（持续气道正压）或BiPAP（双水平气道正压）的非侵入性通气方式，以减少侵入性通气的并发症。③振荡通气和ECMO：在极端情况下，如果传统通气方法无效，可以考虑使用高频振荡通气或体外膜肺氧合（ECMO）作为救生治疗。
3、综合性管理：①营养支持：应提供早期肠内营养，以维持肠道功能和免疫状态，避免全静脉营养的并发症。②镇痛和镇静策略：根据患者的需要，合理使用镇痛和镇静药物，以改善患者舒适度，降低代谢需求，但要注意药物的副作用和清醒周期的重要性。③多学科团队合作：包括重症监护医生、呼吸治疗师、护士、营养师和物理治疗师等，通过多学科团队合作为ARDS患者提供全方位的治疗和护理。
ARDS的救治是一项复杂而细致的工作，需要医疗团队的密切配合与个体化治疗。从准确诊断到实施具体的治疗策略，每一个环节都可能影响患者的治疗效果和最终预后。随着医学研究的不断进步，我们对于ARDS的认识越来越深入，治疗手段也在不断创新和发展。希望通过本文的介绍，能为广大公众普及ARDS的基础知识和救治策略。
（作者单位：广东省深圳市龙华区中心医院）
