连续性血液净化在危重病患者中的应用

连续性血液净化治疗，是指每日持续24小时或接近24小时的一种长时间、连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。连续性血液净化具备清除代谢产物、调节水电解质酸碱平衡、下调循环中炎性细胞因子、消除肺间质水肿等作用。且随着床边连续性血液净化技术设备的日渐完善，以及对其机制研究的不断深入，促使床边连续性血液净化已经延伸到成为辅助性抢救各种危重病症患者的疗法中。那么，你知道连续性血液净化在危重病患者中的应用情况吗？下述将做出简要科普。

一、连续性血液净化的适应症

连续性血液净化适应证即具有肾脏替代治疗指征，如各种急、慢性肾损伤合并严重的电解质紊乱、酸碱失衡、心衰、肺水肿、脑水肿、严重感染，血流动力学不稳定，不能够耐受血液透析，或者脓毒血症、多脏器功能衰竭、败血症性休克、挤压综合征、乳酸性酸中毒、重症胰腺炎、肝性脑病、肿瘤溶解综合征。目前无绝对禁忌症，主要适应症如下：

1.肾脏疾病

（1）重症急性肾损伤：伴血流动力学不稳定和需要清除过多水分或毒性物质，如AKI合并严重的电解质紊乱、酸碱失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征、外科术后、严重感染等。

（2）慢性肾脏病并发症：如患者血尿素氮＞28.6mmol/L、有代谢性酸中毒且二氧化碳结合力≤16.74mmol/L、血肌酐≥707.2μmol/L、血钾≥6.5mmol/L、存在显著的水潴留体征，如充血性心力衰竭、严重水肿等，以及表现为极其显著的尿毒症症状，也都是血液净化的适应证。

2.非肾脏疾病

（１）多器官功能障碍综合征、脓毒血症或感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、严重容量负荷、严重电解质紊乱和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、热射病等

（２）急性药物中毒或毒物中毒：如果患者发生急性药物或毒物中毒，可通过血液净化而被析出，所以此时最关键的做法就是在中毒后8-16小时实施血液净化。

二、危重症应用连续性血液净化

针对何时开展CRRT治疗，目前缺乏统一标准，一般先判断有无行CRRT的绝对指征，通常包括对利尿剂无反应的容量过负荷，如急性肺水肿，严重高钾血症（大于6.5mmol/L)或血钾迅速升高伴心脏毒性，严重代谢性酸中毒等。如有上述绝对指征，应立即开始CRRT治疗。如无绝对指征，首先因优化血流动力学、优化容量，同时评估容量反应性，评估疾病严重程度及AKI有无进展，若容量无反应、病情加重、AKI进展时，可考虑启动CRRT治疗。

三、连续性血液净化过程中注意事项

1.液体管理：加强对患者液体输入量和脱水量的动态监测，实施输液泵持续匀速输注，以此保证出入量平衡。同时要避免液体潴留的发生，对脱水量、废液量，以及透析液量、置换液量等实施严格准确、真实记录。

2.抗凝干预：目前常用的抗凝方式肝素、低分子肝素钠或枸橼酸钠抗凝。目前尚没有一种抗凝方式适合所有的CRRT治疗人群，应个体化的选择抗凝方式。在实施连续性血液净化的过程中要注意观察是否存在凝血块的问题，对其滤器凝血情况进行严密监测，警惕滤器凝血的发生。当滤器凝血时应注意重新上机，即刻更换滤器。

3.管路干预：在实施连续性血液净化的过程中要做好对滤器压力的定时检查，如若发生压力异常，及时调整体位。不仅如此，还要预防意外拔管出现，定时对各管路是否畅通等检查。

4.低血压预防：CRRT治疗对象多为危重患者，血流动力学常不稳定，且治疗时间长，故并发症的发生率高，如低血压相对常见。需治疗过程中对血压动态变化监测，遵医嘱对发生血压下降等情况补充胶体或使用升压药物。

总之，连续性血液净化治疗在重症医学科中的运用越来越广泛，但由于CRRT的复杂性，及危重病人的多样性，我们应更加注重个体化治疗。血液净化治疗时机、合适处方，动态评估病情，动态调整血液净化治疗处方，确保医疗安全。

（作者单位：广西河池市人民医院）