肝内胆管结石，亦称为肝胆管结石，是一种在我国较为普遍且治疗上具有挑战性的胆道系统疾病。这种疾病的成因多样，涉及胆道感染、寄生虫侵害（特别是华支睾吸虫和蛔虫）、胆汁淤积、胆管的解剖异常以及营养不良等因素。大多数患者可能不会出现明显症状，但有些人可能会经历上腹部和胸背部的胀痛。通常，这种疾病需要通过手术来治疗。
一、流行病学
在全球范围内，肝内胆管结石的发病率存在显著的地理差异，亚洲地区尤其是中国、东南亚各国以及韩国的发病率明显高于西方国家。这种差异可能与地区特有的饮食习惯、遗传因素、环境条件以及对健康照护的可及性等多种因素紧密相关。例如，亚洲地区高盐分、高脂肪的饮食习惯，以及某些地区流行的寄生虫感染，都可能是导致该地区肝内胆管结石发病率较高的重要原因。此外，对于肝内胆管结石的认识和预防措施在不同地区的普及程度也可能影响到发病率的地域差异。
二、病因
肝内胆管结石的形成机制较为复杂，涉及多种因素，主要包括：细菌感染、汁淤积、寄生虫感染、胆管解剖变异、营养因素。
三、症状
肝内胆管结石的症状可能长期不明显，患者可能仅感受到上腹部和胸背部的胀痛。很多情况下，这种疾病是在进行体检或因其他疾病进行超声等影像学检查时偶然发现的。典型的临床表现包括由急性胆管炎引起的寒战、高热和腹痛。如果患者同时存在肝外胆管结石或双侧肝胆管结石，还可能出现黄疸。此外，肝内胆管结石可能引发多种并发症，如胆道出血、胆管癌、胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化及门脉高压症等。并发症的具体情况包括：重症急性胆管炎、胆道出血、胆源性肝脓肿。
四、体格检查
肝区检查：可能发现肝区有压痛和叩击痛，少数病例可触及到肿大或不对称的肝脏。
五、影像学检查
超声检查：通过肝内胆管内的强回声及其后方的声影，可诊断肝内胆管结石。超声检查是简便且无损伤性的，是首选的诊断方法。
CT扫描：CT平扫能显示扩张的肝内胆管和密度较高的结石影，有助于确定结石的位置和数量，对决定治疗方案很有帮助。
造影检查：磁共振胰胆管造影（MRCP）、经皮经肝胆管造影（PTC）和逆行性胰胆管造影（ERCP）能清晰显示肝内外胆管的情况，包括胆管内结石、胆管狭窄及近端胆管扩张等。这些检查虽然有创性，但对于诊断困难和准备手术的患者非常有用。
六、治疗
肝内胆管结石的治疗策略需要根据患者的具体情况来定制，包括症状的有无、结石的位置、大小以及是否伴有并发症等因素。治疗方法主要分为非手术治疗和手术治疗两大类。
七、非手术治疗
对于无症状或症状轻微的患者，可以不立即进行手术治疗，而是采取定期观察和随访的方式。在这一过程中，医生会密切监测患者的病情变化，以决定是否需要进一步的治疗。此外，如果出现感染，可以通过抗生素来控制感染，减轻症状。
八、手术治疗
对于症状明显或有并发症的患者，手术治疗是更为有效的选择。手术方法包括：
胆管切开取石：这是一种直接的治疗方法，通过手术切开胆管取出结石。
胆肠吻合术：适用于胆管狭窄或肝内胆管结石不能完全取净的情况，通过将胆管与肠道连接，改善胆汁排泄。
肝切除术：对于局部肝脏受损严重的患者，通过切除受损的肝脏部分，可以有效去除结石并减少复发的风险。
肝移植术：在肝脏和胆管系统广泛受损且无法通过其他手术治疗的情况下，肝移植成为了最后的治疗选择。
九、其他治疗
手术后结石残留是一种常见情况，可能需要通过术后引流管窦道胆道镜取石等方法来处理。此外，激光超声、等离子碎石等技术也可用于处理残留的结石。
十、日常注意事项
对于肝内胆管结石的患者，在治疗过程中及治疗后，日常生活中的注意事项是非常重要的，以帮助减少复发的风险和提高生活质量。以下是一些基本的日常注意事项：
健康饮食、保持适当体重、适量运动、避免酒精、定期检查、保持充足水分、避免快速减肥。通过遵循上述日常注意事项，可以帮助减少肝内胆管结石的复发风险，并提高患者的生活质量。
（作者单位：广西桂林医学院附属医院肝胆胰外科）
