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Pilon骨折四个维度——入路,复位,固定,挑战

作者 □ 韦木佑
2025年01月17日

Pilon骨折,也称为胫骨远端粉碎性骨折,通常是由于高能量损伤引起的,如车祸、跌落等,伴随旋转和轴向挤压的复合暴力作用。由于骨折部位软组织覆盖较少,治疗难度较大,且易导致并发症。本文将从入路、复位、固定和挑战四个维度对Pilon骨折进行深入探讨。

入路:选择决定成败

Pilon骨折的手术入路选择至关重要,它不仅影响骨折的显露和复位,还直接关系到软组织的保护和手术的成功率。根据骨折类型、位置和软组织条件,手术入路可以分为前内侧、前外侧、后内侧、后外侧等多种方式。

前内侧入路:适用于胫骨远端内侧柱损伤,可以暴露内踝、胫距关节内和中1/3部分。但此入路无法有效暴露外侧柱,对于需要复位Chaput骨折块或外侧钢板固定的病例,可能需要采用双切口。

前外侧入路:适用于Pilon骨折累及外侧柱、前侧或前外侧B型骨折、C型骨折伴外侧损伤等。通过此入路可以暴露胫距关节中、外1/3,但无法有效暴露内侧柱。当外侧柱骨折伴腓骨骨折时,可仅采用单一切口。

后内侧和后外侧入路:后内侧入路不是Pilon骨折的常用入路,但当骨折前方完整而后柱骨折时或Pilon骨折有较大的后内侧骨块时,可考虑采用。后外侧入路适用于三踝骨折中有大块的后内侧或后外侧骨块(Volkmann骨块)以及踝关节后方骨折。

微创接骨板固定术(MIPO)是一种特殊的入路方式,主要用于关节外骨折和部分关节面骨折。通过小切口,不暴露干骺端,可以避免对软组织和骨折端血运的损伤。虽然固定强度一般,但可以促进骨痂形成,获得关节面解剖复位和完全稳定。

复位:解剖复位是关键

Pilon骨折的复位要求解剖复位,特别是关节面的复位,以恢复关节的正常功能。复位过程中,需要仔细分析CT扫描,以指导计划复位的操作和固定的方法。

早期复位:对于开放性骨折或严重粉碎性骨折,早期外固定和负压伤口治疗敷料可以保护软组织,减少并发症。随后,通过延期闭合创面,为确定性手术做准备。

间接复位:由于骨折块的压缩和旋转,间接复位非常困难。一般通过确定性切开入路对关节面进行直接复位。

复位顺序:后外侧“恒定”骨块通常没有移位,如果它移位或旋转了(在复杂情况下),必须首先对其进行复位。然后,解除中心骨块的嵌插状态,复位至骨块上,用克氏针临时维持。接着对前外侧骨块进行复位,最终将关节面骨块固定至骨干。

固定:坚强固定与早期活动

Pilon骨折的固定要求达到足够稳定,以实现早期活动。固定方式包括钢板、螺钉、髓内钉等。

钢板固定:大多数Pilon骨折需要用内侧和前外侧支撑钢板。钢板必须起支撑作用并置于抵抗移位力量的最佳生物力学位置。

螺钉固定:简单的关节骨块可以通过螺钉与外固定支架固定相结合进行固定。对于骨质疏松症和胫骨干骺端明显粉碎的患者,采用关节周围锁定钢板和螺钉的固定效果更好。

髓内钉固定:在一些骨折中,当腓骨和胫骨用钢板固定时两柱稳定,再行锁定钢板是不必要的。但在许多高能量损伤的C型Pilon骨折中,其粉碎性要求使用锁定的内植物以稳固维持复位直到骨折愈合。

挑战:软组织保护与并发症防治

Pilon骨折的治疗面临诸多挑战,其中最重要的是软组织的保护和并发症的防治。

软组织保护:由于Pilon骨折往往伴随软组织损伤,手术过程中必须特别注意保护软组织,避免再次伤害。手术切口的选择、牵拉力度、手术时间等都可能影响软组织的愈合。

并发症防治:Pilon骨折的并发症包括感染、僵硬、关节炎等。为降低并发症的发生率,需要仔细进行术前准备、术中操作和术后护理。对于开放性骨折,必须仔细处理伤口,采用分期清创方案,确保骨折和软组织的确定性覆盖。

康复锻炼:术后康复锻炼对于恢复关节功能和减少并发症至关重要。患者需要在医生的指导下进行系统的康复锻炼,包括关节活动度训练、肌肉力量训练等。

综上所述,Pilon骨折的治疗需要从入路、复位、固定和挑战四个维度进行全面考虑。通过合理的手术入路、精确的复位、坚强的固定和细致的术后护理,可以最大限度地提高治疗效果,减少并发症的发生,帮助患者早日恢复健康。

(作者单位: 广西壮族自治区河池市宜州区中医医院)

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