Pilon骨折，也称为胫骨远端粉碎性骨折，通常是由于高能量损伤引起的，如车祸、跌落等，伴随旋转和轴向挤压的复合暴力作用。由于骨折部位软组织覆盖较少，治疗难度较大，且易导致并发症。本文将从入路、复位、固定和挑战四个维度对Pilon骨折进行深入探讨。
入路：选择决定成败
Pilon骨折的手术入路选择至关重要，它不仅影响骨折的显露和复位，还直接关系到软组织的保护和手术的成功率。根据骨折类型、位置和软组织条件，手术入路可以分为前内侧、前外侧、后内侧、后外侧等多种方式。
前内侧入路：适用于胫骨远端内侧柱损伤，可以暴露内踝、胫距关节内和中1/3部分。但此入路无法有效暴露外侧柱，对于需要复位Chaput骨折块或外侧钢板固定的病例，可能需要采用双切口。
前外侧入路：适用于Pilon骨折累及外侧柱、前侧或前外侧B型骨折、C型骨折伴外侧损伤等。通过此入路可以暴露胫距关节中、外1/3，但无法有效暴露内侧柱。当外侧柱骨折伴腓骨骨折时，可仅采用单一切口。
后内侧和后外侧入路：后内侧入路不是Pilon骨折的常用入路，但当骨折前方完整而后柱骨折时或Pilon骨折有较大的后内侧骨块时，可考虑采用。后外侧入路适用于三踝骨折中有大块的后内侧或后外侧骨块（Volkmann骨块）以及踝关节后方骨折。
微创接骨板固定术（MIPO）是一种特殊的入路方式，主要用于关节外骨折和部分关节面骨折。通过小切口，不暴露干骺端，可以避免对软组织和骨折端血运的损伤。虽然固定强度一般，但可以促进骨痂形成，获得关节面解剖复位和完全稳定。
复位：解剖复位是关键
Pilon骨折的复位要求解剖复位，特别是关节面的复位，以恢复关节的正常功能。复位过程中，需要仔细分析CT扫描，以指导计划复位的操作和固定的方法。
早期复位：对于开放性骨折或严重粉碎性骨折，早期外固定和负压伤口治疗敷料可以保护软组织，减少并发症。随后，通过延期闭合创面，为确定性手术做准备。
间接复位：由于骨折块的压缩和旋转，间接复位非常困难。一般通过确定性切开入路对关节面进行直接复位。
复位顺序：后外侧“恒定”骨块通常没有移位，如果它移位或旋转了（在复杂情况下），必须首先对其进行复位。然后，解除中心骨块的嵌插状态，复位至骨块上，用克氏针临时维持。接着对前外侧骨块进行复位，最终将关节面骨块固定至骨干。
固定：坚强固定与早期活动
Pilon骨折的固定要求达到足够稳定，以实现早期活动。固定方式包括钢板、螺钉、髓内钉等。
钢板固定：大多数Pilon骨折需要用内侧和前外侧支撑钢板。钢板必须起支撑作用并置于抵抗移位力量的最佳生物力学位置。
螺钉固定：简单的关节骨块可以通过螺钉与外固定支架固定相结合进行固定。对于骨质疏松症和胫骨干骺端明显粉碎的患者，采用关节周围锁定钢板和螺钉的固定效果更好。
髓内钉固定：在一些骨折中，当腓骨和胫骨用钢板固定时两柱稳定，再行锁定钢板是不必要的。但在许多高能量损伤的C型Pilon骨折中，其粉碎性要求使用锁定的内植物以稳固维持复位直到骨折愈合。
挑战：软组织保护与并发症防治
Pilon骨折的治疗面临诸多挑战，其中最重要的是软组织的保护和并发症的防治。
软组织保护：由于Pilon骨折往往伴随软组织损伤，手术过程中必须特别注意保护软组织，避免再次伤害。手术切口的选择、牵拉力度、手术时间等都可能影响软组织的愈合。
并发症防治：Pilon骨折的并发症包括感染、僵硬、关节炎等。为降低并发症的发生率，需要仔细进行术前准备、术中操作和术后护理。对于开放性骨折，必须仔细处理伤口，采用分期清创方案，确保骨折和软组织的确定性覆盖。
康复锻炼：术后康复锻炼对于恢复关节功能和减少并发症至关重要。患者需要在医生的指导下进行系统的康复锻炼，包括关节活动度训练、肌肉力量训练等。
综上所述，Pilon骨折的治疗需要从入路、复位、固定和挑战四个维度进行全面考虑。通过合理的手术入路、精确的复位、坚强的固定和细致的术后护理，可以最大限度地提高治疗效果，减少并发症的发生，帮助患者早日恢复健康。
（作者单位： 广西壮族自治区河池市宜州区中医医院）
