临床药师“向内延伸”

李明

近日，山西省第二人民医院肾移植中心临床药师收到临床医生发出的多学科诊疗（MDT）邀请。

患者因慢性肾衰竭接受了肾移植手术，术后一年恢复情况良好。然而，最近出现了不明原因的高血压和水肿，医生怀疑可能与免疫抑制剂的副作用有关。如何平衡移植后的排异与出现的副作用之间的矛盾，需要讨论决定。临床药师认真查看患者病历，进行床边问诊，了解患者用药情况，包括疗效与不良反应、治疗药物监测结果等，对现有的药物治疗方案进行衡量和评价，查阅相关指南文献，寻找循证依据，考虑该患者正在使用的免疫抑制剂环孢素可能导致高血压和水肿。患者肾功能正常，于是临床药师建议主治医生将环孢素替换为另一种免疫抑制剂他克莫司，以减轻副作用。同时，通过临床药师与医生沟通，还对患者的其他用药进行了调整。选择了一种新型的降压药物，既能有效控制血压，又不影响肾功能。在临床药师的精心管理下，患者的高血压和水肿症状逐渐得到了控制。患者还向临床药师咨询了关于免疫抑制剂和其他药物的相互作用问题，临床药师都一一耐心解答。几个月后，患者的病情稳定，没有出现排斥反应或其他并发症。

解决肾“内”科用药问题

临床药学是研究患者用药特点，寻找适合的药物治疗方案，解决用药相关问题，从而改善患者临床结局的学科。近年来，随着国内肾内科的发展，在多学科综合诊疗模式的深入开展下，肾内科药学的知识体系得以逐步建立。在此背景下，临床药师应该更多地投入到肾移植术后用药管理的工作中来，根据肾移植患者病理生理变化特点，寻找最适合的药物治疗方案，解决药物相关问题，提供高质量药学服务。

临床药师参与肾内科患者的跨学科协作治疗团队，与其他医疗专业人员（如肾内科医生、护士、营养师等）紧密合作，共同制定和实施患者的治疗方案。通过跨学科协作，临床药师可以确保药物治疗与其他治疗手段相互协调，提供全面的护理服务。

临床药师可以参与肾内科的临床研究和质量控制活动。通过参与药物研究项目和临床试验，推动肾内科药物治疗的进展和创新。临床药师还可以参与制定和执行肾内科的药物治疗指南和标准操作流程，提高药物治疗的质量和安全性。

此外，临床药师在肾内科患者教育中起着重要作用。可以向患者和家属提供有关肾内科疾病和药物治疗的教育材料，解答疑问并提供指导。通过与患者的直接交流，临床药师可以帮助患者更好地理解自己的疾病和药物治疗方案，提高患者的治疗依从性和自我管理能力。

促进药学服务“内”涵式发展

“临床药学围绕临床做文章，患者用药合理了、省钱了；药师通过服务得到了应有的报酬，体现了价值。双方都得到实惠，这是最重要的。” 2021年10月，国家卫生健康委发布《医疗机构药学门诊服务规范》等5项规范，规定了医疗机构提供相应药学服务应当符合的基本要求，明确了服务对象、工作内容、质量管理与评价改进等相关要求。5项规范对正处于药学服务模式转型期的医疗机构和药学人员而言，给出了较为清晰的角色定位，将有效激发医疗机构药学服务的真正价值。秉持着服务规范的核心要素，即“直接面对患者、参与临床用药、加强药学专业技术服务，让患者直接受益，让药学服务贴近患者、贴近临床、贴近社会”，临床药师地积极探索出很多药学服务新模式、新机制。肾内科药学服务的理念的提出，也是从另一个角度对5项药学服务规范的延展，是临床药师制度发展的典型案例之一。临床药师要将患者的术前用药准备、抗感染用药、移植术后用药、镇痛用药、血糖管理、血压管理、糖皮质激素用药、术后康复随访等一并管理起来，在肾内科开展药学服务工作。

培养更多临床药学的“内”部队伍

开展临床药师制度的过程中，我院也遇到了一些困难和问题。

一是临床药师数量不足。由于临床药师作为临床医药协同工作不可或缺的一部分，需要覆盖所有患者的药物治疗全过程。医院之前开展的预驻科研究显示，每一名临床药师只能覆盖管理不多于30张床位。

二是临床药师融入在院患者治疗团队存在困难。医院临床药师充分发挥自身在诊疗规范、集采药品使用、基本药物使用、DRG付费、患者实验室指标解读等方面的优势，以药物治疗路径的执行为落脚点，融入治疗团队。

三是药物治疗管理流程复杂。建立药物治疗管理的标准化流程和指南，减少不必要的复杂性和工作量。利用技术工具和信息系统支持临床药师的工作，提高工作效率和准确性。

今后医院要进一步拓宽临床药师服务面，提高临床药师参与临床治疗的紧密度，促进临床药师内部的培养和发展，提升他们在药物治疗管理和其他药学服务方面的能力和水平。这将有助于提升患者的治疗效果和生活质量，同时推动医院药学服务的持续改进和高发展。（作者单位：山西省第二人民医院）