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默认临床上，大家都知道，华法林可用于预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞，预防心肌梗塞后血栓栓塞并发症，预防房颤、心脏瓣膜病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症，然而什么时候该用，药物剂量又该如何调整，您知道吗？
INR值是指国际标准化比值，是不同实验室测定的PT经过实验室敏感指数（Local ISI）校正后计算得到的，因此不同实验室测定的INR具有可比性，可用于指导华法林剂量调整。华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。INR不达标，达不到抗凝效果，而INR过长又会增加出血的风险，所以使用华法林治疗的患者需要定期监测INR指标，然而该如何监测呢，让我们来听听检验师的普及。
长期跟踪测定INR的时间间隔，是依据患者的依从性以及临床状况来决定的，以达到4周的测定时间间隔。若INR数值存在大幅度波动或患者患有影响肝功能的疾病，或患有影响维生素K吸收的疾病，测定INR的时间间隔需少于4周。很多药物可增加或降低华法林作用，比如阿司匹林、头孢哌酮、氟康唑、奥美拉唑等药物可增加华法林作用，比如卡马西平、异烟肼、利福平，当归、巴比妥类等可降低华法林作用，在跟踪患者时如加入新药或取消现有服用的药物时需更频繁地监测INR指标，指导调整华法林剂量。
鉴于华法林用药的特殊性，我们需充分做好用药前地评估，首先用药前我们需要和患者及其家属充分沟通用药的必要性，以及可能的风险及用药注意事项，争取患者及其家属的配合，如依从性不好或者无法进行定期抽血监测INR的患者不要使用华法林。其次需要根据患者的病情定好初始剂量，据研究发现，中国人群华法林抗血栓维持INR2.0-3.0的剂量约为3.45mg/日，故推荐起始剂量为接近维持剂量，即3mg/日，具体目标INR依据病情而定，一般为2.0-3.0，大于75岁的老年患者和出血风险高的患者，起始剂量可适当减小，INR的目标值也可以适当调低，一般可为1.6-2.5。不推荐使用初始大剂量，如大于5mg/日，因为初始大剂量使用华法林可使抗凝蛋白（如蛋白C、蛋白S）活性迅速下降，从而造成一过性高凝状态，甚至导致血栓合并症，严重者可出现生命危险；但大量的观察证明，如起始剂量过小，如小于2mg/日，会增加INR达标需要的时间和增加测定INR的次数，降低患者的依从性。
那我们该如何监测和调整剂量呢？
1、对于住院的患者，在第3次服药后可以开始每隔1-2日测定INR，当连续两次INR指标在治疗范围（一般为2.0-3.0），可改为每周测定一次，4周后如果INR还在目标范围内，即可过渡为每4周1次。
2、对于门诊的患者，用药前建议常规测定INR，服3次药后也建议测定INR，如果此时INR在1.5以下，则可增加剂量0.5mg/天；如果INR在1.5以上，可暂时不增加剂量，等待1周后再次测定INR，根据结果再评估是否需要调整；如果INR与基础水平比较变化不大，则可增加1mg/日。第1周查2-3次INR，1周后改为每周1次，直到第4周。INR达目标值并稳定后（即连续两次在治疗的目标范围内），可以过渡至每4周查1次INR。
3、如果遇到INR过高或过低，或由于某种原因改变了华法林药物的剂量，应根据INR值和药物剂量调整的情况确定下一次检测INR的时间，华法林的药物剂量调整应密切根据INR值进行，每次增减的药物剂量建议最大为0.5-1mg/日。需要注意的是INR的变化存在延迟的情况，故不建议过于着急增加药物剂量，而且每次调整药物剂量之前，应首先仔细寻找INR发生变化的原因，并应参考先前一段时间至少前3次的INR数值，如果以往INR值一直都很稳定，偶尔出现INR偏高，只要不超过3.5-4.5，可暂时不调整药物剂量，3-7天那样再次复查INR，根据INR情况再评估是否需调整药物剂量。如果怀疑采血或实验室因素导致的INR与临床不符，应首先与实验室人员联系。
用药过程中，如果出现漏服或因故中断用药，如何根据INR监测指导重启用药呢？
1、对于漏服，原则上建议当日补上，过了当日继续原方案服药。出现漏服后需要加强INR监测。
2、因故中断的患者，应根据原来用药方案用药，原来使用多大剂量能使INR达标，在重新启动华法林治疗时就起始多大剂量，对于INR的监测原则按初始用药进行。
综上所述，血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题，尽管很多新型抗凝药物研发取得了重要的进展，但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用的药物，但是由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有一定的特殊性，如治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测INR等，导致临床上华法林的使用率低，更重要的原因是临床医师高估了华法林的出血风险且对华法林抗凝作用的重要性认识不足。因此科普华法林用药的相关知识是很有必要的，认识和规范华法林的使用，可以降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。
（作者单位：广西梧州市工人医院检验科）
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