脑梗死急诊取栓术后的血压管理策略

脑梗死，作为一种严重威胁人类健康的脑血管疾病，其高发病率、高致残率和高死亡率一直备受医学界关注。随着医疗技术的进步，急诊取栓术已成为治疗急性大血管闭塞性脑梗死的重要手段。然而，取栓术后的血压管理成为影响患者预后的重要因素之一。本文将从科学与策略的角度，探讨脑梗死急诊取栓术后的血压管理。

一、脑梗死与急诊取栓术

脑梗死是由于脑部血管阻塞导致局部脑组织缺血、缺氧而发生的坏死。其中，大血管闭塞性脑梗死尤为严重，常导致大面积脑组织受损，甚至危及生命。急诊取栓术，即通过介入手段将阻塞血管的血栓取出，恢复脑组织的血供，是改善此类患者预后的关键措施。

二、血压管理的重要性

血压作为反映心血管系统功能的重要指标，在脑梗死急诊取栓术后的管理中占据重要地位。合理的血压管理不仅有助于减少术后并发症，还能提高患者的预后质量。然而，血压管理并非简单的“高则降、低则升”，而是需要根据患者的具体情况和手术效果进行科学调整。

三、血压管理的科学依据

1.取栓前血压管理：多项研究表明，取栓前患者的血压水平与预后密切相关。来自法国的一项大型研究（PMID:29018023）发现，取栓前基线期的收缩压与死亡率呈U型曲线关系，当收缩压为157mmHg时死亡率最低。这一发现提示，在取栓前，过高的血压可能增加脑出血的风险，而过低的血压则可能导致脑灌注不足，两者均不利于患者的预后。

2.取栓过程中血压管理：取栓手术过程中的血压波动同样对患者的预后产生重要影响。一项纳入9项研究、共1037例患者的系统评价（PMID:31462188）发现，取栓过程中血压的显著下降（平均动脉压下降>15mmHg或下降>10%）与患者的不良预后显著相关。这提示在手术过程中，需要维持血压的相对稳定，避免大幅度的波动。

3.取栓术后血压管理：取栓术后的血压管理更为复杂，因为此时患者的血管再通情况、脑组织灌注状态以及全身状况均可能发生变化。一些学者认为，术后应严格控制血压，避免症状性颅内出血及预后不良。然而，最新的研究（如BP-TARGET、ENCHANTED2/MT、BEST-II和OPTIMAL-BP等）发现，强化降压（如收缩压<120mmHg）相比于标准降压（如收缩压140～180mmHg）并不能带来更好的预后，甚至可能增加不良预后的风险。

四、血压管理的策略

1.个体化原则：由于每位患者的具体情况不同，血压管理应遵循个体化原则。医生应根据患者的年龄、基础血压、血管再通情况、脑组织灌注状态以及全身状况等因素，制定个性化的血压管理方案。

2.平稳降压：在取栓术前后，应尽量避免血压的急剧波动。对于需要降压的患者，应选用长效降压药物，如钙离子拮抗剂或血管紧张素转化酶抑制剂，以实现平稳降压。同时，应密切监测患者的血压变化，及时调整药物剂量和给药时间。

3.谨慎评估风险与获益：在取栓术后进行血压管理时，应谨慎评估风险与获益比。对于血管再通良好、脑组织灌注充足的患者，可适当放宽血压控制范围；而对于血管再通不佳、脑组织灌注不足的患者，则需严格控制血压，以避免脑灌注不足导致的脑梗死加重。

4.综合治疗：血压管理并非孤立的治疗措施，而应与其他治疗措施相结合。在取栓术后，患者应接受全面的综合治疗，包括改善脑循环、保护脑细胞、控制危险因素（如高血压、糖尿病、高脂血症等）以及预防并发症等。

五、未来展望

随着医学研究的不断深入和医疗技术的不断进步，脑梗死急诊取栓术后的血压管理将更加科学化和精细化。未来，可能会有更多的前瞻性随机对照性干预试验来阐明血压与取栓的关系，为临床提供更加准确的指导。同时，随着远程医疗、智能医疗等新技术的发展，血压管理也将更加便捷和高效。

六、结语

脑梗死急诊取栓术后的血压管理是影响患者预后的重要因素之一。科学的血压管理需要遵循个体化原则、平稳降压、谨慎评估风险与获益以及综合治疗等策略。随着医学研究的深入和医疗技术的进步，相信未来脑梗死患者的预后将会得到进一步改善。

（作者单位：广西壮族自治区南溪山医院）