急诊重症患者的液体治疗原则

在急诊医学中，液体治疗是挽救重症患者生命的重要手段之一。其根本目标是纠正低血容量，增加有效循环血量，以保障心输出量和器官血流灌注。本文将从液体治疗的基本原则、不同类型液体的选择、限制性补液与开放性补液的比较、以及特殊情况的液体管理等方面，详细介绍急诊重症患者的液体治疗原则。

一、液体治疗的基本原则

液体治疗的核心在于纠正低血容量，而低血容量指的是细胞外液容量的减少，主要表现为有效循环血容量的减少。低血容量分为绝对和相对血容量不足，前者指细胞外液的实际丢失量，后者指体液分布不均匀导致的有效循环血量减少。

低血容量的评估主要依赖于病史、临床症状、体格检查和血流动力学指标。病史对于低血容量的诊断有一定帮助，但作用有限。低血容量后期表现主要有少尿、心动过速和低血压。大多数临床医师将血压、心率和尿量作为判断灌注是否充分的依据。然而，很多患者在休克代偿状态下，血流分配不均而生命体征正常，但存在组织灌注不足。因此，在血压、心率和尿量均正常时停止补液治疗，患者可能发生全身性炎症反应综合征（SIRS）、多器官功能不全综合征（MODS），甚至死亡。

低血容量的直接检测是评估血容量的黄金标准，其原理是将放射性同位素作为标记物稀释于血液中。然而，这些技术并不能在紧急治疗实施前迅速、准确地提供结果。目前，采用一氧化碳标记红细胞是一种有前途的方法，但该方法尚不成熟，不能应用于临床。

二、不同类型液体的选择

在急诊重症患者的液体治疗中，胶体液和晶体液的选择一直存在争议。胶体液可以快速恢复心输出量（CO）和氧供，改善微循环灌注，致肺水肿和全身水肿的发生率较低，但费用昂贵，易导致凝血功能障碍、变态反应和肾功能损害。晶体液输注量大时会使血浆蛋白浓度和胶体渗透压下降，易发生组织和肺水肿，但其价格低廉，安全性较高。

晶体液包括生理盐水、乳酸钠林格液等。生理盐水和乳酸钠林格液可能会导致高氯血症和代谢性酸中毒。大量的晶体液输注会使血浆蛋白浓度和胶体渗透压下降，易发生组织和肺水肿，单独输注晶体液是不够的。因此，在失血性休克、大手术和创伤抢救的早期，晶体液对于补充丢失的细胞外液是适当而有效的，但在后续液体复苏中，应使用胶体液，以减轻重要脏器的水肿，如心脏、肺和脑等。

胶体液包括白蛋白、羟乙基淀粉等。白蛋白是天然的血浆蛋白，可产生人体约70%的胶体渗透压，对维持血容量很重要。羟乙基淀粉是从玉米中提取的支链淀粉，经羟乙基化而成，是一种环保型血浆代用品。研究显示，中分子量羟乙基淀粉可以快速、较长时间提高氧供（DO2）和氧耗（VO2），改善组织灌注和氧合。在达到相同心脏指数（CI）时，其扩容效果最好。

三、限制性补液与开放性补液的比较

积极给创伤、休克等重症患者补液成为学界共识，并普遍应用于临床，称为开放性液体治疗策略。然而，近年来越来越多的研究表明，液体超负荷与发病率和死亡率增加相关。2002年，Lobo等学者提出限制性输液的概念，限制性补液可以维持较好的微循环灌注，利于组织生长愈合，减轻病灶水肿，减轻缺血再灌注损伤。

一系列临床研究比较了限制性和开放性液体治疗的优劣。结果发现，采用限制性液体治疗的患者急性肾损伤减少，机械通气和ICU住院时间缩短，死亡率降低。液体正平衡与患者的死亡率密切相关。因此，现代补液策略更加强调静脉补液的风险而不是好处。现在的ICU医生在给重症患者静脉输液上更加谨慎，他们会采用超声等多种现代手段仔细评估患者体内液体量，通过测定患者的液体反应性和生化检查来决定是否需要输液。液体本身也是一种“药物”，它仅仅在需要时才能小心使用。

四、特殊情况的液体管理

1. 液体和电解质紊乱

液体和电解质紊乱是重症监护病房（ICU）最常见的临床问题之一，与危重症患者的发病率和死亡率的增加有关。严重的疾病，如烧伤、创伤、败血症、脑损伤和心力衰竭，会导致液体和电解质稳态紊乱。处理这些紊乱时，应警惕不适当的液体和电解质给药。

低钠血症和高钠血症是常见的电解质问题。低钠血症症状包括癫痫发作和昏迷，通常由血浆钠浓度迅速下降至<110 mEq/L引起。高钠血症的主要临床表现为精神状态的改变，包括烦躁不安、易怒、意识混乱和嗜睡。治疗时应识别症状，纠正容量失衡，并纠正高渗性。

2. 输血治疗

对于严重失血患者，给予输血治疗是要恢复其携氧功能。输血原则包括：限制性输血比开放性输血好；输红细胞比输全血好；输去白细胞血比不去白细胞血好。

3. 心肺复苏

心肺复苏是急危重症处理的首要环节之一。在进行心肺复苏时，应迅速给予静脉输液，以维持有效循环血量。同时，应密切监测患者的生命体征和血流动力学指标，以评估复苏效果。

五、结语

液体治疗是急诊重症患者管理的重要组成部分。医护人员应熟悉液体和电解质的病理生理学原理，准确评估患者的血容量状态，选择合适的液体类型，并遵循限制性补液的原则。在处理特殊情况时，应综合考虑患者的具体情况，采取针对性的液体管理措施。通过科学的液体治疗，可以有效提高重症患者的生存率，改善预后。

急诊重症患者的液体治疗是一项复杂而重要的任务，需要医护人员具备丰富的临床经验和敏锐的判断力。同时，公众也应积极关注健康，学习并掌握基本的急救技能，以便在紧急情况下能够自救或救助他人。通过综合施策，我们可以共同守护生命之光，减少急危重症的发生和危害。

（作者单位： 河北省廊坊市人民医院）