浅谈肺癌病理的诊断与鉴别

肺癌是一种起源于肺部上皮细胞的恶性疾病，主要包括非小细胞肺癌和小细胞肺癌两大类。非小细胞肺癌又包括鳞状细胞癌、腺癌等多种类型，每种类型的肺癌在生长和扩散方式上有所不同。肺癌的早期诊断对于治疗效果至关重要，因为早期治疗往往能显著提高患者的生存率。本文将详细介绍肺癌病理的诊断与鉴别诊断。

一、肺癌病理诊断

肺癌病理诊断是确诊肺癌的金标准，主要通过获取患者的组织标本进行病理学检查。病理诊断不仅可以确定肺癌的存在，还能区分肺癌的病理类型，为制定治疗方案提供关键依据。

1. 组织标本获取

获取组织标本的方法有多种，包括支气管镜、肺穿刺活检、胸腔镜、纵隔镜等。支气管镜是通过鼻腔或口腔插入气管镜，观察气管和肺内较大支气管内部有无病变，并可以直接钳取少量组织进行活检。肺穿刺活检则是通过CT或超声引导，用细针穿刺肺部肿块，抽取组织或体液进行病理检查。胸腔镜和纵隔镜则是通过外科手段，直接观察胸腔和纵隔内部情况，并获取组织标本。

2. 病理检查

病理检查包括常规病理检查和分子病理学检查。常规病理检查通过显微镜观察组织细胞的形态和结构，确定病变的类型和性质。对于肺癌，常规病理检查可以区分肺腺癌、肺鳞癌和小细胞肺癌等类型。分子病理学检查则通过检测肿瘤组织的基因突变、融合基因等，为制定个体化治疗方案提供依据。例如，EGFR基因突变和ALK融合基因的检测对于非小细胞肺癌的靶向治疗具有重要意义。

3. 病理报告内容

一个完整的病理诊断报告包括病人的基本信息、送检标本的来源和方式、病理诊断内容以及分子分型。病理诊断内容是整个报告的核心，包括病变类型、性质、肿瘤侵犯范围、淋巴结是否转移等。分子分型则提供肿瘤在分子层面的特征，有助于制定更精确的治疗方案。

二、肺癌的鉴别诊断

肺癌的临床表现多种多样，包括咳嗽、咯血、胸痛、消瘦、声音嘶哑等，但这些症状并不特异，很多其他疾病也有类似表现，如肺结核、肺炎、肺脓肿等。因此，肺癌的诊断需要通过多种检查手段进行鉴别诊断。

1. 肺结核

肺结核是肺癌常见的鉴别诊断疾病之一。肺结核球多见于青年，病程较长，发展缓慢，病变常位于上叶的尖后段和下叶的背段。肺结核球在影像学上表现为边界清楚、密度高、可有包膜的包块，有时含有钙化点。肺门淋巴结结核则易与中央型肺癌混淆，多见于青少年，常有结核感染症状，如发热、盗汗等。

2. 肺炎

肺癌伴有癌性阻塞性肺炎时，需要与感染性肺炎进行鉴别。感染性肺炎起病急重，伴有寒战、高热等中毒症状，经过抗菌药物治疗后，病灶可以吸收和好转。而癌性阻塞性肺炎吸收较慢，只有经过抗癌治疗后才能好转。此外，肺炎在影像学上表现为片状或斑点状阴影，而肺癌则表现为肿块影。

3. 肺脓肿

肺脓肿患者常形成空洞，这种空洞需要与癌性空洞进行鉴别。肺脓肿的空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，周围有炎症改变。而癌性空洞则不规则，壁厚，内壁凹凸不平。支气管镜和痰脱落细胞学检查有助于鉴别。

4. 其他肺部疾病

除了上述疾病外，肺癌还需要与肺隐球菌病、肺部良性肿瘤、淋巴瘤等疾病进行鉴别。肺隐球菌病可形成单发或多发结节和肿块，易与周围型肺癌混淆。肺部良性肿瘤如错构瘤、纤维瘤等，在影像学上通常边界清晰，密度均匀，生长缓慢。

三、肺癌的影像学检查

影像学检查在肺癌的诊断和鉴别诊断中起着重要作用。常用的影像学检查方法包括X光、CT、MRI等。

1. X光

X光是快速、便宜的检查方法，但对于小结节和遮挡位置的病灶显示效果不佳。X光主要用于初步筛查和随访观察。

2. CT

CT是发现肺癌的主要方法，能够清晰地显示肿瘤的位置、大小、形态以及肺门和纵隔淋巴结的大小。增强CT可以进一步观察病灶的强化情况，判断纵隔内的病变与周围组织的关系。对于怀疑肺癌的患者，一般建议进行CT检查。

3. MRI

MRI主要用于评估肺癌对周围组织的侵犯情况，以及脑转移的诊断。对于小细胞肺癌，还需要进行全腹CT、颅脑MRI增强、骨ECT等检查，以判断有无转移。

四、肺癌的治疗

肺癌的治疗方式取决于肿瘤的分期、病理类型以及患者的全身健康状况。早期肺癌尽可能争取手术治疗，对于不适合手术的患者，可以选择根治性放疗。中晚期肺癌则以综合治疗为主，包括化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等。

1. 手术治疗

I期和II期肺癌患者，由于其癌细胞尚未广泛扩散，通常首选手术治疗作为根治性治疗手段。而对于部分III期肺癌患者，虽然病情相对复杂，肿瘤可能已经侵犯到周围的重要结构或淋巴结，但在某些情况下，仍然可以考虑先进行新辅助治疗。经过新辅助治疗的有效控制后，患者会再次接受评估，若条件允许，则进行手术切除，以期进一步延长生存期并提高生活质量。

2. 放疗

放疗主要用于那些由于身体状况、肿瘤位置特殊或病情进展等因素而不适合进行手术治疗的患者，同时也常被用作手术后的辅助治疗手段，以进一步巩固手术效果。

3. 化疗

化疗是通过药物杀灭或抑制肿瘤细胞的生长和分裂，达到治疗的目的。化疗可以用于术前、术后辅助治疗，也可以用于晚期肺癌的姑息治疗。

4. 靶向治疗和免疫治疗

靶向治疗和免疫治疗是近年来在医学领域新兴且备受瞩目的肺癌治疗方法，它们为肺癌患者提供了新的治疗选择和希望。靶向治疗通过特定的药物或手段来抑制肿瘤细胞的特定基因或蛋白质的表达与功能，从而精准地阻断肿瘤的生长和扩散路径，达到抑制肿瘤生长、延长患者生存期的目的。免疫治疗通过激活患者自身的免疫系统，增强机体对肿瘤细胞的识别和攻击能力，从而调动患者自身的力量来杀灭肿瘤细胞，实现更为持久和广泛的抗肿瘤效果。

结语

肺癌的早期诊断对于治疗效果至关重要。通过影像学检查、病理检查以及鉴别诊断，可以准确判断肺癌的存在和类型，为制定治疗方案提供依据。肺癌的治疗方式多种多样，需要根据患者的具体情况选择合适的治疗方案。希望本文能帮助读者更好地了解肺癌病理的诊断与鉴别诊断，提高肺癌的早期诊断率和治疗效果。

（作者单位：河北省廊坊市人民医院）