□ 肖顺崇
乳腺癌患者在治疗过程中，由于手术、术后化疗、放疗等对淋巴系统造成损伤，引起富含蛋白淋巴液在组织间隙淤滞，出现患肢肿胀、沉重、疼痛、麻木和僵硬等症状,就是我们临床常说的上肢淋巴水肿，这是一种慢性并发症,一旦发生难以逆转,严重影响患者长期生活质量。目前多数专家将健患肢体积差>200 ml或10%、或双上肢同一部位测量周径差>2 cm作为判断标准。近年来，上肢淋巴水肿发生率已经越来越低，目前的发生率大约是6%-14%，乳腺癌术后上肢淋巴水肿通常发生于术后3个月—3年内。
目前，依照国际淋巴水肿学会的分期标准，淋巴水肿可分为四期：0期淋巴水肿，为可逆性的淋巴水肿（凹陷性水肿），休息后，肿胀大部分或全部消退；I期淋巴水肿（自发可逆性淋巴水肿）的发生表现为皮肤可察觉到的肿胀和凹痕的出现以及通过抬高或压力织物可改善这些症状。当大量的脂肪酸沉积和富含蛋白质的液体积聚阻止压力治疗成为减轻症状的可行方法时，该患者被认为处于II期（自发不可逆性淋巴水肿）。III期淋巴水肿，即淋巴瘀滞性象皮病，是淋巴水肿发展的最后也是最严重的阶段。它的特点是重度肿胀、纤维化、脂肪增多和皮肤以过度角化或棘皮症的形式明显增厚。
乳腺癌术后患肢淋巴水肿是一种终身的慢性症状，目前国内外尚无有效的治愈方法，需要患者终身自我预防，因此,患者的自我管理对预防和控制淋巴水肿尤为重要。患者决不能忽视上肢的沉重感或任何感染症状，如皮疹、瘙痒发红、疼痛、皮温异常等。
日常生活中，通过患者自主的健康行为干预可在一定程度上预防淋巴水肿的发生，具体措施如下：在健侧挎包，不佩戴过紧的项链和手镯，衣着宽松；避免患肢抽血和注射药品、测量血压、拎重物等；尽量避免患肢损伤，如割伤、烧灼伤、昆虫咬伤、挠抓伤等；避免做增加患肢阻力的剧烈重复运动；避免患肢过分疲劳，当患肢感觉到疼痛酸胀时要注意抬高肢体休息等。同时要进行合理的功能锻炼，术后要严格遵医嘱做上肢康复训练，至少坚持3个月；建议配合散步、有用、有氧健身、瑜伽，争取维持理想的体重。要注意做好日常皮肤护理，经常进行皮肤的自我检查（注意是否出现患肢的毛孔粗大、皮肤粗糙、皮温异常等），保持皮肤清洁，避免接触过冷或过热的物体，对于干燥的皮肤，注意适当使用护肤品保湿。
居家功能锻炼在轻度淋巴水肿的防治上经济有效，具体操作如下：以中等速度活动大关节20-30次，完成热身；活动肩部和肩胛部，增加肌肉活动以促进淋巴液回流；患侧上肢和对侧下肢同时进行屈曲、伸展活动；上肢上举摸头，以拉伸胸肌和斜方肌；配合呼吸锻炼（唱歌是最好的呼吸锻炼之一）。
淋巴水肿综合消肿治疗在国际上应用最广泛，疗效最确定。综合消肿治疗通过徒手淋巴导液、加压治疗、运动锻炼及细致皮肤护理四个步骤科学有效的进行治疗。治疗师通过用手对患肢的轻微按摩，刺激表浅淋巴管蠕动，将淋巴液导向通畅排泄区域，实现徒手淋巴导液。加压治疗包括加压绷带、弹力服装、加压设备：加压绷带治疗由数层弹力较小的绷带缠绕患肢实现，通过有效的阶段性压力，将水肿区域淋巴液排走，弹力服装包括弹力套袖等，每日佩戴数小时不等。充气减压装置类似一款按摩压力泵，通过模拟人工按摩的加压释放原理实现消肿治疗。以上四个步骤属于无创性治疗方式，且操作简便，在后续维持治疗阶段，患者或患者家属通过简单培训在家中即可自行操作，中重度患者经过1-2个疗程治疗，效果往往较确切。
苯吡喃酮类药物、硒类药物、利尿剂、中药、针灸艾灸、水疗等在淋巴水肿的治疗方面也显示出一定的防治作用，但长期疗效有待于进一步论证。
对于保守治疗效果不佳的患者，外科手术治疗无疑是更好的选择。淋巴水肿的外科治疗方法主要包括淋巴旁路手术，即淋巴管连接并排入人体静脉系统；以及带血管的淋巴结转移术，即从身体的一个部位收集淋巴结，并通过外科手术将其植入患处，以重建失败的器官系统。
综上，乳腺癌术后上肢淋巴水肿提倡预防与治疗并重，良好的预防效果有赖于患者日常的自我管理及健康行为干预，对于出现淋巴水肿的患者，淋巴水肿综合消肿治疗疗效确切，对于保守治疗效果不佳的患者，部分患者亦可通过手术重建淋巴回流通路，从而提高生活质量。
（作者单位：广西贵港市人民医院甲状腺乳腺外科）
