老年人的综合评估门诊服务

□黄利宾

在全球老龄化的背景下，怎样更好地照顾老年人，让他们享受到健康、高质量的生活，成为社会关注的焦点。老年综合评估门诊作为一种有效的老年医疗服务模式，正逐渐得到认同。它通过早期识别和早期干预，帮助老年人预防和控制各类疾病，提高生活质量。老年综合评估门诊致力提供综合性、系统性、专业性的老年诊疗与护理，促进患者自我健康管理，减轻疼痛，挖掘潜在机能，增强功能康复，提高患者生活质量；提供个体化家庭教育，指导家人照护技巧，减轻家庭照护压力，促进老人科学变老、健康变老！

1.什么是老年综合征？

老年综合征是指老年人由多种疾病或多种原因造成的同一种临床表现或问题的征候群，常见的综合征有跌倒、痴呆、尿失禁、谵妄、晕厥、抑郁症、疼痛、失眠、药物乱用和老年帕金森综合征等，严重影响老年人的身心健康。

2.什么是老年综合评估？

老年综合评估（CGA）是从躯体功能、疾病、精神心理、社会、认知、环境等多维度对老年人进行全方位的评估过程，明确现存和潜在的健康问题，经多学科团队合作确立干预方案和随访计划，能够有效地识别老年综合征及老年健康问题，以便尽早采取措施改善老年人功能状态和健康结局。老年综合评估门诊有别于传统医学门诊，其不以诊治专科疾病为主要内容，更关注老年综合征及老年健康问题的识别与管理。相关病例：刘奶奶，79岁，既往有高血压病、冠心病、糖尿病、骨质疏松症等病史。近一年来，生活自理能力、记忆力、计算能力逐渐下降，常感到乏力、浑身疼痛，情绪不稳定，夜间失眠吵闹。近期因血压、血糖控制不佳，头痛头晕，家人带刘奶奶来到了医院。经过老年综合评估团队对老人进行详细的综合评估和检验检查，诊断刘奶奶为高血压、糖尿病合并多种并发症，以及骨质疏松、认知功能减退、躯体症状。通过全面的治疗和精心的护理，刘奶奶的精神状态及交流能力改善，自理能力提高，可于室内外短暂活动，夜间睡眠良好，改善了生活质量，也减轻了照护者的负担。CAG适用人群：年龄≥60岁，合并下列问题之一者：①具有2种或2种以上慢性疾病；②出现部分日常生活活动能力不全（尤其是近期恶化者）；③每日使用药物超过5种；④存在衰弱、肌少症、营养不良、跌倒风险、失禁、视听力下降、认知功能受损、吞咽功能障碍、谵妄、睡眠障碍、抑郁、压力性损伤风险等老年综合征或老年健康问题；⑤存在社会支持问题（独居、缺乏社会支持、疏于照顾等）；⑥其他需要根据实际情况进行老年综合评估者。

3.CAG的评估内容

3.1老年综合评估：包括一般情况评估、躯体功能状态评估、营养状态评估、精神和心理状态评估，老年综合征（谵妄的评估、衰弱评估、肌少症评估、疼痛评估、共病评估、多重用药评估、睡眠障碍评估、视力障碍评估、听力障碍评估、口腔问题评估、尿失禁评估、压疮）评估、社会支持评估、居家环境评估等。

3.2老年慢性疾病的健康管理：高血压病、高血糖糖尿病、高血脂、高尿酸 冠心病、慢阻肺、脑卒中等慢性疾病的自我防护、监管及护理技巧。

3.3吞咽障碍评估与安全进食及居家指导：吞咽障碍的评定、康复训练，吞咽障碍引起误吸、肺炎等并发症的预防，促进患者健康进食。

3.4日常生活、活动康复护理：日常生活能力评估与康复护理及居家照护技巧。

3.5认知障碍的居家照护与康复指导：认知功能的评估、训练、行为异常护理及居家照护技巧。

3.6失禁与便秘的照护与康复训练：尿失禁的评估及居家照护和预防；便秘的评估与预防。

3.7老年皮肤照护：皮肤评估及皮损的预防护理，失禁性皮炎的护理与预防技术；

3.8慢性疼痛照护：慢性疼痛评估及舒缓护理。老人跌倒评估与预防。适老化居家环境改造，指导老年人合理膳食的指导。

4.结语

老年综合评估门诊是以老年人的需求为中心，以提高老年人的生活质量为目标，以多学科合作、全面评估、个体化干预为手段的医疗服务模式。它强调早识别、早干预，对于预防和控制神经内科疾病，对于提高老年人的生活质量，是非常具有重要的价值的。

（作者单位：广西壮族自治区江滨医院）