下肢静脉曲张诊断、治疗、手术操作

下肢静脉曲张又称下肢浅静脉瓣膜功能不全，是指从下肢表面静脉凸起到持续的静脉瓣失去功能的过程，这是由于静脉在持久压力下扩张的结果，使之延长迂曲，逐步呈袋状及变薄。

多见于从事站立工作或体力劳动的人，一般以中、壮年发病率最高，临床表现早期仅有患肢酸胀、乏力、沉重等症状，浅静脉轻度扩张、显露，后期可因静脉瘀血而引起营养障碍，色素沉着，在足靴区并发经久不愈的顽固性溃疡，并发下肢溃疡。

下肢静脉曲张的鉴别诊断。多种原因引起的继发性下肢静脉曲张，其治疗策略和方法与原发性下肢静脉曲张不同，需进行仔细鉴别，如原发性下肢深静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成后遗综合征、动静脉瘘等。

下肢静脉曲张诊断分级。目前，国际上评价慢性静脉疾病严重程度及治疗效果的权威方法和标准主要有CEAP分类和VCSS评分。CEAP分类系统在CVI患者诊断和分类上的特点，对CVI患者的病情进行系统的评估，从而了解疾病的性质、选择治疗方法。VCSS评分各指标相对的客观性和动态性方面反映患者的严重程度，更重要的是对治疗前后及不同治疗方法间的疗效进行评估。

下肢浅静脉曲张手术治疗原则。手术治疗是目前治疗下肢静脉曲张的有效方法，在手术之前，应该对患者进行全面评估，以明确病变的严重程度、部位及特征，并由此明确是否有手术指征及选择何种适当的手术方式。包括：大隐静脉高位结扎+抽剥术、腔内激光消融术、射频消融术、透光直视旋切术、静脉腔内微波治疗术、静脉腔内电凝治疗术、经内镜行穿支静脉离断术、机械化消融术。

药物、手术等不同治疗如何选择。下肢浅静脉曲张是一种由多种不同病因引起的共同临床表现，以大隐静脉曲张最多见，既是一种临床表现，也是一种疾病。其治疗方式有多种，如何选择最为合适的治疗方式？

下肢静脉曲张合并静脉性溃疡手术治疗。下肢静脉曲张最严重的结果是下肢静脉性溃疡（VLU），在成年患者中发生率约1%。VLU的基本病理生理改变是静脉压增高，导致细胞体液启动级联反应，进而通过基因因素放大这种级联反应。原发性和继发性慢性静脉疾病血流动力学异常导致疾病进一步进展。倘若这一过程没有被及时阻断和终止，部分患者就会发展成VLU。下肢静脉曲张形成VLU时，由于溃疡处皮肤的完整性遭受破坏，极易感染，从而进一步加重病情，延长溃疡愈合时间，因此局部伤口的科学处理对促进溃疡的愈合至关重要。局部治疗的原则是控制感染和恢复皮肤的完整性，除常规清洁伤口外。目前临床上主要的治疗有局部手术、物理治疗和皮肤移植等。

下肢静脉曲张患者的围术期管理要点。 围术期是指自确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括手术前、手术中、手术后三个阶段。围术期管理是指以手术为中心而进行的各项处理措施，包括患者体质与精神的准备、手术方案的选择、特殊情况的处理、手术中的监护、手术后并发症的预防和处理等，即术前管理、术中管理、术后管理三部分。重视围术期管理，对保证患者安全提高治疗效果有重要意义。

治硬化剂治疗的操作要点。 硬化剂治疗适用于：下肢静脉曲张（管径≤8mm）；分支静脉曲张；穿通支静脉功能不全；网状静脉曲张；毛细血管扩张（蜘蛛状静脉曲张）；静脉曲张治疗后残留或复发；腿部溃疡周围静脉曲张；静脉畸形（低流量）的患者。

大小隐静脉高位结扎剥脱术的操作要点。在下肢静脉曲张患者中，大小隐静脉高位结扎剥脱术适用于C2级以上的单纯性大/小隐静脉曲张；有症状的曲张静脉，伴有中重度慢性下肢静脉功能不全的临床表现；排除手术禁忌证。

大小隐静脉手术治疗技术要点剖析。下肢浅静脉曲张的非手术治疗和手术治疗，各医院应依据患者情况及自身条件合理选择。非手术治疗是手术治疗的有效补充，可贯穿于整个静脉曲张治疗的全程。大隐静脉高位结扎+抽剥术仍是国内目前治疗下肢浅静脉曲张的重要手术方法。

浅静脉腔内闭合术的操作要点。浅静脉腔内闭合术主要包括：射频腔内消融闭合术（RFA）；激光腔内消融闭合术（EVLA）；微波静脉腔内消融闭合术（EMA）。

深静脉手术操作要点。下肢静脉曲张的 传统手术治疗包括：大隐静脉手术、小隐静脉手术和深静脉手术。深静脉手术主要分为针对瓣膜病变的静脉瓣膜内开放手术和针对静脉壁病变的静脉壁外部手术两类。

浅表曲张静脉团的处理要点。下肢静脉曲张中的浅表曲张静脉团的处理策略为浅静脉点式剥脱术、曲张静脉微创刨吸术（TriVex） 。手术并发症：大隐静脉主干的处理。无论是原发性还是继发性的下肢浅静脉曲张，对大隐静脉主干的处理都是十分必要的，目前主要的手术方式有大隐静脉高位结扎、剥脱、腔内激光闭合术、腔内射频消融闭合术、硬化剂注射治疗术和静脉刨吸术等；大致可分消除静脉(剥脱、刨吸)和原位闭合静脉(物理方式、化学方式)两类。这些手术方式都能起到闭合大隐静脉主干的作用，随着应用的普及，效果也得到了认可。

手术并发症。局部曲张浅静脉的处理。局部浅静脉曲张的处理是手术的第一目标，也是患者就医的主要治疗意愿，主要的处理方式有：局部点式剥脱、硬化剂注射治疗、电凝闭合、静脉刨吸以及分段缝扎等。手术并发症：穿通支静脉反流的处理.膝关节平面以下的浅静脉曲张多数是由穿通支静脉反流引起，单纯处理大隐静脉主干而忽略穿通支静脉的术后复发率较高。常用穿通支静脉的处理方法主要有：穿通支静脉结扎术、内镜下穿通支静脉离断术（SEPS）、硬化剂注射治疗。

射频消融治疗的并发症及预防策略分析。射频消融术的作用机制是利用双极电极或双极导管产生80-120℃的温度，这种高热能量会对血管内皮细胞造成急性热损伤，导致静脉壁内皮损伤和肿胀，诱导胶原重塑和成纤维细胞增殖的重组和修复，导致静脉完全闭塞。研究发现，射频消融术与传统手术的远期效果接近，5年后大隐静脉闭塞率可达87.2%；对于大部分接受治疗的患者而言，射频消融术与传统手术在临床症状的消除及解剖学上靶血管的闭合方面均具有长期的良好效果。除了治疗效果，手术并发症对于下肢静脉曲张患者亦具有重要意义，轻则影响患者的生活质量，重则危及患者的生命健康。

（作者单位：通用医疗成飞医院）