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急性上消化道出血诊疗知识

□崔二军

上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰腺以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。

1.上消化道出血的常见病因

上消化道出血的常见病因有以下几种：食管病变；胃和十二指肠疾病；门脉高压；上消化道邻近器官和组织的疾病。

2.上消化道出血的临床表现

呕血和黑粪是上消化道出血的特殊症状，每天上消化道出血5—10mL，大便隐血实验阳性；每天出血量50—100mL，可发现黑粪；胃内一次大出血250—300mL，可导致呕血；出血量400mL之上时，可发生晕厥、软弱无力，骤然起立可形成晕厥、口渴、肢体冷感及体重低下；出血量1000mL以上时，上消化道出血体征为便鲜红的血，并发生周围循环衰竭病症。

24小时内出现低热，通常不会超过38.5℃，但如果有大量消化道出血，这种情况可能会持续3—5天。

3.上消化道出血的早期诊断

早期的上消化道出血可能不会导致严重的症状，因此在进行临床诊断时不必过于担心。然而，对于一部分患者，早期可能没有呕血或者黑粪的症状，此时需要通过患者的病历、体格检查以及实验室测试来确定。对于患者的黑粪症状，除了要考虑其可能由于鼻、咽、口腔等器官的出血，及中药、铋剂、铁剂、动物血等导致的外，还必须进行全面检查，以确定其真实的黑粪症状出现的原因，并结合其既往的病历进行诊断。

在临床诊断中，当患者的失血量低于500mL时，由于机体的储血能力和组织液的补充，患者的脉搏和血压会保持基本正常，或者只有轻微的头晕症状。当患者出现严重的中度失血时，其体内的出血超过800mL，而且其脉搏也达到100次/分，同时出现头痛、口干、心慌、少尿等症状，血红蛋白的水平也处于70—100g/L。失血量超过1500mL，患者脉搏频率超过120次/分，收缩压低于80mmHg，同时伴有四肢发凉、意识模糊、尿量减少或完全不见，血红蛋白水平低于70g/L。

4.出血是否停止的判断

在诊断上消化道出血的过程中，除了要考虑病人的呕血和黑粪外，还需要结合其他相关指标，比如病人的全身状况、意识、饮食、脉搏及血压等，只要这些指标均处于良好水平，就可以确诊患者没有活跃的出血。

若病人仍然存在以下症状，则表明存在进行性的出血：频繁的呕血、黑粪、次数增加、腹部疼痛加剧；病人已发生休克，尽管补充了血容量，但病人的症状仍未得到缓解；胃管抽取的样本中可能含有大量的新鲜血液；红细胞计数、血红蛋白以及红细胞比重不断减少，而且即使给予充分的补液，也会导致没有发生过肾脏疾病的人群血尿素氮水平仍然继续上升；内窥检查可能会发现病变处的皮肤表面或周围存在大量的出血；选择性动脉造影呈现阳性。

5.病因诊断

5.1病史

患者若曾经患过慢性上腹部不适，提示其可能患有胃溃疡、胃癌、胃粘膜脱垂；若曾患过肝病、血吸虫病、慢性酒精中毒，则需要注意是否患有食管或胃底静脉曲张破裂；若曾患过胆系疾病，则需要警惕是否患有胆道出血；若曾经患过吞咽困难、胸骨后疼痛，则需要警惕是否患有食管炎、溃疡、肿瘤；若曾经发生过呕吐和呕血，则可以推测是食管贲门黏膜撕裂综合征；若患者曾经大量使用会对胃黏膜造成损害的药物，则需要进行相关的检查以便确定。

5.2体征

如果患者出现了蜘蛛痣、肿胀和腹部膨胀，则可能是由于肝硬化导致的食道和胃底静脉曲张损伤。

胃癌常常会导致出现严重的症状，如体重下降、左侧颈部淋巴结肿胀。

当出现黄疸和胆囊肿大时，可能表明胆道发生了出血。当皮肤、口腔黏膜出现毛细血管扩张，或者伴有其他部位出血时，应该考虑可能是由于全身性疾病造成的。

5.3辅助检查

内镜检查是一种有效的诊断上消化道出血的方法，其准确性和可靠性不容忽视。

X线钡餐检查是一种有效的诊断方法，特别适用于上消化道出血的检查。建议在患者症状缓解或得到控制之前进行检查。

6.治疗

6.1一般治疗

由于上消化道大出血的症状非常紧迫且发展迅猛，如果不能及时得到有效控制，将会对患者的生存构成威胁。因此，预防和控制休克是最优先的治疗手段。

通常的紧急处理方法包括吸氧、躺下休息，对于大量出血的病人必须停止进食；将病人放在舒适的位置，并让他们的头部朝向一边，以免发生窒息。同时，要对病人的生命体征进行严格检查，包括心跳、血压、呼吸、尿液以及意识变化。大出血后，首先补充血容量。

6.2药物治疗