依托监管平台创新探索医保基金监管手段

医保基金的有效使用直接关系到广大人民群众的切身利益。近年来，随着医疗保障制度的不断完善和深化，医保基金监管工作也面临着新的挑战。为进一步提升医保基金监管的效能和精准度，各级政府和医保机构依托信息化监管平台，不断创新探索医保基金监管手段，并取得了一定的成效。

1.智能监控系统的引入与应用

智能监控系统的引入是医保基金监管手段创新的重要突破。该系统通过大数据分析和智能算法，实现对医疗费用单据的自动审核和可疑行为的预警。在柳州市工人医院，智能监控系统不仅延伸到了医生端，还覆盖了医疗服务行为的各个环节。通过医保智能审核系统，医院能实时监控医疗费用的合理性，对可疑单据进行自动筛查，并在医生工作站以弹出对话框的形式提醒医生，从而有效规范医疗服务行为，控制医疗费用的不合理增长。智能监控系统的应用，不仅提高了监管效率，还减轻了人工审核的负担，实现了从人工抽查到系统自动筛查，从粗放稽核到智能化、信息化、精细化核查的转变，大大提升了医保基金的使用效率和安全性。

2.构建“互联网+监管”模式

为进一步提升医保基金监管水平，广西壮族自治区医疗保障局积极构建了“互联网+监管”模式，通过建立住院场景监控、购药监控、医疗服务行为全流程智能化监管三大平台，实现对医疗服务行为的全方位、多角度监管，实时监控医疗过程，并对异常行为进行预警和干预，确保医保基金的安全使用。“互联网+监管”模式的建立，使医保基金的监管更加便捷、高效。同时，监管部门还可以随时随地通过网络平台查看医疗机构的运营情况，及时发现和纠正问题，有效防止欺诈骗保等违法行为的发生。

3.制定统一规范的院内医保管理制度

为从源头上加强医保基金的管理，还需制定统一的院内医保管理规范，开创医保、医院基金监管“双融合”治理新模式，此规范明确了医疗机构在医保基金管理方面的责任和义务，要求医疗机构建立健全医保基金管理制度，加强内部监管和自律管理。在柳州市工人医院此规范得到有效执行。例如，柳州市工人医院引入了智能化监控系统，实时监测医保基金使用情况，确保每一笔费用合理合规。同时，定期开展医保政策培训，提升医护人员的医保意识与业务能力，形成了医保基金管理的良好氛围，有效保障了医保基金的安全与高效运行。通过各项措施的高效实施，显著增强医疗机构基金管理的意识，提高管理水平，促进医保基金的合理使用。

4.加强部门协作与社会监督

医保基金的监管是一项综合性的系统工程，需要政府、医保机构、医疗机构以及社会各方的共同努力和配合。广西壮族自治区医疗保障局在加强部门协作方面作出积极努力，深化与公安、卫健、市监、财政等部门的协调联动，完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。通过信息共享和互联互通，聚焦重点领域、重点环节、重点对象，开展突击检查，有效维护医保基金的安全。同时，广西还积极调动第三方机构、社会监督员、个人等社会力量参与医疗保障基金的监管工作，不仅有利于社会宣传，还能营造人人自觉维护基金安全的社会环境，在根本上杜绝不良行为的发生。再加上多部门的联合监管与社会监督的共同作用，确保医保基金的监管工作更加全面、深入。

5.结语

依托监管平台创新探索医保基金监管手段是新时代医疗保障工作的重要任务。柳州市工人医院在此方面做出积极尝试，并取得了显著成效。未来，随着信息技术的不断发展和医疗保障制度的不断完善，相信医保基金的监管工作将更加高效、智能和精准。同时，继续加大部门协作和社会监督力度，多方面地宣传与应用监管平台，大力创新医保基金监管手段，为群众就医提供可靠保障。

（作者单位：广西柳州市工人医院）